Inschrijven

Inschrijven bij onze praktijk

Schrijf je via onderstaand formulier in en we nemen zo snel mogelijk contact met je op.

    Hoe bent u bekend geworden met Mondzorg Briljant? Verwijzing van tandartsAl bekend met mondhygiënisten bij BriljantVia vrienden of familieInternetFlyer aan huisFlyer bij andere bedrijven of medische praktijkenKrantenartikelOverige

    Heeft u last van de volgende klachten? Geen klachtenTandvleesgevoeligheidBloedend tandvleesPlaque / TandsteenOntstoken tandvleesVieze smaak in de mond / slechte ademAanslag op het gebitKleur van gebit niet naar uw wensDroge mondLosstaande tandenVerplaatsing tandenTandenknarsen of klemmenKaakgewrichtsklachtenAftenHerpes simplex / koorslip

    Gebruikt u iets anders om de mond en het gebit te reinigen? FlossStokersRagersMondspoelingWaterflossGeen Hoe beoordeelt u de eigen verzorging van uw gebit op dit moment? Zeer goedGoedMatigSlechtZeer slecht

    Cart

    Geen producten in de winkelwagen.